Dr. House Italia - Embolia Adiposa

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EMBOLIA ADIPOSA (FAT EMBOLISM)

Finalmente una bella puntata sia dal punto di vista medico (anche se con qualche confusione che andremo di seguito a discutere!) che dello show!, almeno a mio giudizio.

La Dr.ssa Cate Milton è una psichiatra che si trova al polo sud per un progetto di ricerca psicologico, ed è l’unico medico della stazione di ricerca. Subito dopo aver trattato un altro componente dello staff per una lesione dell’arteria femorale, iniziò improvvisamente a lamentare un forte dolore al fianco dx, vomito e difficoltà respiratorie. House viene invitato ad interessarsi al caso dal Dipartimento di Psichiatria dell’Ospedale di Priceton-Plainsboro di cui Cate fa parte, e dato il luogo e l’impossibilità di una evacuazione, sia la diagnosi che il trattamento dovrà essere condotto, con i pochi mezzi a disposizione nella base, tramite webcam. Dopo questa introduzione veniamo ora a dare qualche elemento in merito alla diagnosi finale e a fare qualche commento medico all’episodio.

L’embolia adiposa si verifica solitamente in seguito alla frattura di OSSA LUNGHE come ad esempio in corso di frattura di femore, e la probabilità è decisamente più alta per fratture multiple rispetto a quelle singole (come ricorderete alla diagnosi si giungerà solo dopo che le verranno tolte le calze e la frattura del piede sarà così evidente. Io non credo tuttavia che la quantità di grasso presente nell’osso del piede sia sufficiente a causare un’embolia adiposa!) ma può, sebbene raramente, manifestarsi anche in corso di pancreatite acuta, ustioni, ricostruzioni ossee, liposuzione, infusioni parenterali di lipidi, ecc.

Comunemente l’embolia adiposa sembra quindi originare dal fatto che durante le fratture multiple delle ossa lunghe e della pelvi vengono rilasciate nel circolo venoso “goccioline” di grasso che provengono dagli spazi midollari. Queste attraverso il circolo venoso giungerebbero e si depositerebbero a livello dei capillari polmonari occludendoli causando quindi un’ischemia locale ed un’infiammazione. Attraverso degli shunt arteriovenosi (comunicazioni dirette fra arterie e vene presenti a livello polmonare che sono in grado di saltare i vasi capillari più piccoli) invece le gocce di grasso non restano intrappolate nei piccoli vasi capillari polmonari, ma sono in grado di viaggiare e di raggiungere il cervello causando anche qui ischemia ed infiammazione! Oltre a questa TEORIA MECCANICA esiste anche una TEORIA BIOCHIMICA che tende a spiegare i danni prodotti sulla base del fatto che gli acidi grassi liberi circolanti sono direttamente tossici per le cellule (endotelio) che rivestono i vasi. Quest’ultima teoria tenderebbe a spiegare meglio le forme non traumatiche (che però come già ricordato sono molto rare!) di embolia adiposa.

Di solito le manifestazioni cliniche compaiono dopo un periodo che va da alcune ore a due o tre giorni dal trauma. Esistono però anche FORME FULMINANTI che possono condurre a morte in poche ore dal trauma!

La sindrome, cercando di schematizzare e di semplificare, si presenta con:

MANIFESTAZIONI CARDIOPOLMONARI: aumento della frequenza cardiaca, difficoltà respiratorie (durante la conversazione con House, Cate diventa tachipnoica, cioè gli atti respiratori diventano molto frequenti e riferisce la comparsa di dolore toracico. House nota che la trachea è deviata a sinistra e questo significa che ha un pneumotorace teso, cioè la presenza di aria nello spazio pleurico formatasi probabilmente? per la rottura di una bolla sulla superficie pleurica che determina il collasso del polmone. Cate è abile e sotto la direzione di House riesce ad inserire un ago nel torace in modo da ridurre la pressione e permettere al polmone di riespandersi. Bello lo show, molto bello! ma da quanto detto precedentemente è difficile capire come un embolo grasso possa determinare un pneumotorace.
MANIFESTAZIONI NEUROLOGICHE: sono frequenti i segni di interessamento del sistema nervoso centrale quali agitazione, confusione, stupore, convulsioni o coma (Cate viene fatta uscire al freddo sulla base della considerazione che il freddo polare avrebbe ridotto l’infiammazione e quindi i sintomi della malattia autoimmune che era stata erroneamente diagnosticata da House. Ma prima di uscire scivola immediatamente nel coma. Siccome le urine erano diluite House, Foreman e Wilson sospettano che la causa sia da ricercare in una elevata pressione intracranica (davvero macabro il modo in cui viene diagnosticato l’aumento della pressione intracranica, non credete?). Alla luce della diagnosi finale e di quanto detto, possiamo ritenere invece che sia stato un embolo di grasso a determinare uno stroke ischemico e quindi a causare il coma! Le urine diluite potevano essere secondarie al progressivo DETERIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE che viene descritto durante lo show e che anch’esso potrebbe rientrare nel quadro clinico dell’embolia adiposa!).
MANIFESTAZIONI DERMATOLOGICHE: un rash petecchiale nella porzione superiore del corpo, al collo, al torace, agli arti superiori, alle ascelle e alle spalle, ma anche alla mucosa orale e alle congiuntive è considerato un segno patognomonico di embolia adiposa. Esso compare di solito tardivamente, 2-3 giorni dopo il trauma e spesso scompare rapidamente in poche ore ed è causato dall’occlusione dei capillari dermici dagli emboli adiposi (ma non vi è menzione di queste manifestazioni nella nostra paziente!).

Difficile invece da spiegare la presenza del linfonodo mediastinico ingrandito che aveva fatto supporre la presenza di un linfoma (tumore delle linfoghiandole) così come del secondo linfonodo superficiale di aumentate dimensioni che verrà poi aspirato sotto la guida a distanza di Wilson e che risulterà negativo per la presenza di cellule neoplastiche, ma con segni di infiammazione. Ma nel complesso, come già detto all’inizio, questa è stata finalmente una bella puntata. E anche giungere alla soluzione finale cercando una diagnosi che potesse unire i problemi renali, quelli polmonari e quelli cerebrali ci fa intravedere (come raramente capita!) un processo di ragionamento clinico metodologicamente corretto e…rivalutare House ed il suo team (nonostante i soliti continui e ripetuti errori!)!!!