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NEFROPTOSI o RENE MOBILE o RENE FLUTTUANTE Questa sera l’episodio inizia con Roz, una giovane da poco convertita alla religione ebraica, che durante la cerimonia nuziale presenta un’incontinenza urinaria con ematuria (cioè ha una perdita di controllo della vescica con emissione di urine con sangue), e quindi manifesta una sincope (perdita di coscienza) e cade a terra fratturandosi una gamba. Viene quindi ricoverata in ospedale e House ed il suo team iniziano a considerare il suo caso. La diagnosi anche questa sera non è male, e molte delle manifestazioni cliniche di Roz ben si possono ascrivere al quadro clinico di quella che sarà la diagnosi finale anche se come sempre molti aspetti del quadro clinico restano di difficile spiegazione. Cercherò adesso, come al solito di dare dei brevi cenni sulla patologia e di fare qualche commento sull’episodio. Per NEFROPTOSI o RENE MOBILE o PTOSI RENALE o ancora RENE FLUTTUANTE si intende un rene abnormemente mobile in senso caudale (cioè dall’alto verso il basso) quando il paziente passa dalla posizione supina (sdraiata) a quella eretta. La NEFROPTOSI non deve essere confusa con la ECTOPIA CONGENITA, nel quale il rene non si è collocato durante lo sviluppo nella sua normale posizione. Nell’ectopia l’uretere (la via urinaria che dal rene si diparte e che conduce l’urina alla vescica) è breve, mentre nella ptosi l’uretere è di normale lunghezza e però si piega e si attorciglia tanto di più quanto maggiore è la discesa del rene quando il paziente è in piedi. Nella nefroptosi l’eccessiva mobilità del rene viene attribuita ad una incapacità dei tessuti perirenali, cioè dei tessuti che lo circondano e lo sostengono, di contenerlo e di fissarlo. Le condizioni che la determinano possono essere di natura congenita ma spesso anche condizioni di estremo dimagramento come in caso di ANORESSIA NERVOSA possono favorirla. A questo proposito è bene ricordare che la nefroptosi è spesso diagnosticata in donne NEURASTENICHE (forse in parte anche dovuta al dolore cronico di cui talvolta soffrono queste pazienti. Ma questo è tuttora un aspetto non chiaro!). Ad avvalorare una condizione congenita starebbe il fatto che talvolta la nefroptosi si associa alla ptosi anche di altri organi (VISCEROPTOSI o S. DI GLENARD dal nome del medico che verso la fine dell’800 la descrisse in oltre 30 articoli!). I termini MOBILE e FLUTTUANTE non sono perfettamente intercambiabili in quanto di solito con RENE MOBILE si intende un rene in cui lo spostamento dell’organo è limitato, mentre con RENE FLUTTUANTE si intende una condizione nella quale l’organo può spostarsi in un posto qualsiasi della cavità addominale. La nefroptosi è spesso una condizione del tutto asintomatica. Talvolta però è causa di senso di peso e di dolori renali ricorrenti. Il quadro clinico caratteristico e da molti sicuramente riferibile alla nefroptosi sarebbe rappresentato dalla cosiddetta DIETL’S CRISES e cioè attacchi ricorrenti di dolore a partenza dall’angolo costo vertebrale con diverse irradiazioni possibili associato a nausea, vomito, tachicardia ed ipotensione (ed in effetti Roz soffre proprio di IPOTENSIONE ORTOSTATICA, cioè manifesta un calo pressorio proprio nel momento in cui si alza in piedi!). La causa del dolore non è sempre chiara, ma lo stiramento delle strutture perirenali, lo stiramento dei nervi peri-pelvici ed il ripegarsi e l'aggrovigliarsi dei vasi sanguigni con la conseguente ischemia renale sono tutte situazioni possibili. Nella letteratura anche altri sintomi sono stati ricondotti in varia misura alla nefroptosi, fra i quali: stipsi, flatulenza, dolori di tipo colico nelle regioni inferiori dell’addome, nausea e talvolta episodi di vomito in posizione eretta, dolori lombari vaghi, pollachiuria ed urgenza ad urinare, ematuria, …Da quanto detto risulta davvero difficile comprendere la causa della dispnea acuta di Roz, durante la quale la sua saturazione di ossigeno era scesa improvvisamente all’85%, migliorando solo dopo la somministrazione di ossigeno (anemizzazione secondaria all’emorragia interna? Ma l’emorragia interna nell’episodio è successiva. Embolia polmonare secondaria ad una trombosi venosa profonda insorta a seguito della frattura? Chissà!). E ancora: risulta difficile capire il perché dopo il test termoregolatorio effettuato con lo scopo di valutare un eventuale disturbo del sistema nervoso autonomo come responsabile dell’ipotensione ortostatica, Roz diventi improvvisamente IPOTERMICA (temperatura corporea estremamente bassa) ed abbia quindi una convulsione. Che rapporto ha tutto questo con la nefroptosi? Ma chiudiamo la digressione che potrebbe anche continuare ad esempio sul perché dell’iposodiemia (bassi valori di sodio nel sangue) iniziale…e ritorniamo ai cenni medici. La diagnosi di rene mobile può essere fatta con una semplice UROGRAFIA condotta sia in posizione orizzontale che verticale (in posizione eretta!). Una volta sospettata e fatta una diagnosi di certezza, il trattamento, quando necessario, consiste in un intervento di NEFROPESSI, cioè un intervento in grado di fissare il rene alla parete posteriore dell’addome. Questo intervento viene condotto classicamente per via laparotomia, cioè aprendo l’addome in anestesia generale, anche se tuttavia esistono esperienze di nefropessi condotte anche per via laparoscopica con ottimi risultati finali di correzione. Oggi tuttavia l’intervento viene consigliato sempre meno e solo nei rari casi in cui i sintomi siano davvero importanti. Molti attualmente considerano infatti come “normale” una discesa del rene, con il soggetto in piedi, fino a 5 o più cm. |
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