E veniamo ora al secondo episodio della serata: il terzo episodio della quarta stagione. Davvero non capisco il motivo di dover concentrare due nuovi episodi nella stessa serata. Problemi di palinsesto? Negli USA la cadenza degli episodi è sempre stata settimanale. Va beh, questa serata sarà più impegnativa perché i commenti sono due.

Il pz. di questa puntata è Stark, un uomo di 37 anni costretto a stare su una sedia a rotelle a causa di una malattia neurologica incurabile e progressiva, caratterizzata da debolezza muscolare: l’ATROFIA MUSCOLARE SPINALE. Ad assisterlo è il suo cane Hoover. La puntata inizia con Stark, che mentre sta attraversando la strada sulla sedia a rotelle, fisicamente tirato dal suo cane Hoover, perde i sensi e viene quasi investito da una donna alla guida di un’auto. Viene quindi ricoverato in Ospedale per la sincope (perdita di coscienza), e qui trova House ad occuparsi del caso. La diagnosi corretta di STRONGILOIDOSI viene in questa puntata già formulata inizialmente dal “team delle donne” (o più precisamente dalla n° 13!) sulla base del fatto che Stark recentemente era stato in Tailandia, paese in cui l’infezione è molto diffusa.

La STRONGILOIDOSI è una malattia causata da un verme nematode molto piccolo, lo Strongyloides stercoralis, che è in grado di penetrare attraverso la cute intatta.

Il verme ha un ciclo biologico particolare: le larve filariformi di Strongyloides presenti nel terreno possono penetrare attraverso la cute o le membrane mucose ed entrare così nel circolo ematico, giungere alle cavità destre del cuore e quindi arrivare fino ai piccoli vasi polmonari. Attraversare poi le pareti alveolari ed entrare nelle vie respiratorie risalendo l’albero tracheo-bronchiale. Dopo essere giunte in gola, vengono poi deglutite e dopo aver attraversato l’esofago e lo stomaco giungono poi nell’intestino tenue dove diventano vermi adulti delle dimensioni di circa 2 mm. I vermi adulti possono deporre le uova che danno origine, sempre nell’intestino, a larve rabditoidi, più piccole delle filiformi, le quali possono seguire due vie: o venir eliminate nel terreno con le feci, trasformarsi nuovamente in larve filariformi e ricominciare cosi il ciclo appena descritto oppure seguire un altro ciclo definito di “autoinfezione”. In certe particolari condizioni (una di queste condizioni è ad esempio la stipsi!) cioè le larve non escono dall’intestino con le feci ma si trasformano da subito in larve filariformi infettive all’interno dell’intestino. Queste larve sono poi in grado di penetrare attraverso la parete intestinale o la cute perianale e da qui raggiungere i diversi organi: sistema nervoso centrale, fegato, polmoni,… Questo “ciclo di autoinfezione” può essere accelerato nei pazienti immunocompromessi e risultare in una situazione conosciuta come IPERINFEZIONE, molto grave, che può spesso condurre a morte il paziente.

La gran parte delle infezioni da Strongyloides sono asintomatiche e non vengono pertanto mai diagnosticate. Le infezioni sintomatiche si manifestano invece tipicamente con disturbi gastrointestinali, polmonari e con manifestazioni dermatologiche.

La penetrazione delle larve attraverso la cute può causare prurito intenso. Tipicamente la penetrazione attraverso la cute avviene a livello dei piedi ma può realizzarsi in qualsiasi punto. Il rash patognomonico dell’infezione da Strongyloides (LARVA MIGRANS) è un rash orticarioide serpiginoso, pruriginoso, che rappresenta probabilmente una risposta allergica cutanea alla sottostante migrazione delle larve.

I disturbi gastrointestinali sono solitamente vaghi: anoressia (perdita dell’appetito), perdita di peso, nausea, diarrea o stipsi, dolori addominali. Nelle infezioni croniche possono manifestarsi anche sindromi da malassorbimento.

Nel passaggio attraverso l’albero tracheo-bronchiale le larve possono scatenare anche crisi dispnoiche con broncospasmo e tosse (se si ricorda bene Skark a metà del test avrà una crisi dispnoica e inizierà a soffocare e tossire. Il mattino successivo alla crisi House rivelerà che il pz. durante la crisi aveva sofferto di aspirazione ma che ora le sue condizioni erano migliorate. La polmonite da aspirazione, in cui si ha passaggio nei polmoni di materiale organico o altro, a cui non si fa però poi espressamente menzione nella puntata, è una forma di polmonite solitamente molto grave!).

La MALATTIA DISSEMINATA si manifesta di solito in persone cronicamente infette con tumori maligni concomitanti o che sono immunocompromesse a seguito di malnutrizione o a seguito di trattamenti cortisonici o di altre terapie immunosoppressive (Wilson ed il team decidono che Stark ha una POLMONITE EOSINOFILA ed iniziano subito il trattamento con CORTICOSTEROIDI e CICLOFOSFAMIDE, due farmaci entrambi con potente azione immunosoppressiva. I farmaci impiegati non migliorano infatti le condizioni di Stark il quale successivamente muore, con il cane fedele al suo fianco!) e si manifesta con: febbre elevata, segni di shock settico, infiltrati polmonari con insufficienza respiratoria, sintomi neurologici (secondari all’interessamento del sistema nervoso centrale),… Questa situazione è così grave che può condurre a morte nel 70-90% dei casi.

Per la diagnosi diversi campioni di feci dovrebbero essere esaminati per la ricerca diretta delle larve. Oggi abbiamo a disposizione anche esami sierologici (ELISA) che ci permettono di diagnosticare la presenza di un’infezione attraverso la ricerca di anticorpi specifici anti-Strongyloides.  Nelle infezioni croniche è caratteristico l’aumento nel sangue degli eosinofili (un tipo particolare di globuli bianchi!).

L’infezione da Strongyloides dovrebbe essere trattata anche in assenza di sintomi per prevenire la comparsa di una malattia disseminata. Fra i farmaci utilizzati ricordiamo l’IVERMECTINA che se assunta alla dose di 200 mcg/Kg/die assunti per via orale  per 1 o 2 giorni è in grado di curare efficacemente la malattia nella grande maggioranza dei casi!

Quando si scoprirà che anche Hoover, dopo pochi minuti dalla morte di Stark, era anch’esso morto, House realizzerà che Hoover aveva ingerito il farmaco IVERMENTINA al posto di Stark al quale era stato correttamente prescritto (farmaco che ? sarebbe fatale per certe razze di cani). Così le donne, ed in particolare la n° 13, avevano avuto ragione fin dall’inizio in quanto la diagnosi di STRONGILOIDOSI si era dimostrata corretta ma purtroppo il pz. era morto di una forma disseminata di malattia per non aver, ahimè, assunto il farmaco!